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Fecha de nacimiento:  año-mes-dia( ejem. 2011-01-02)
Estado civil:
Sexo: Masculino Femenino
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RESPONSABLE
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Compañía donde trabaja:
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Fecha probable de ingreso:  año-mes-dia( ejem. 2011-01-02)
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¿Cuenta usted con la carta de autorización de su aseguradora?


Si   No

En caso de que no cuente con ella, ¿desea que el personal del hospital le apoye con este trámite?


 Si   No

¿Dónde desea usted que nos comuniquemos para darle seguimiento a su preadmisión y/o trámite de aseguradora?
   
 
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